近日，在“齐心协力抵抗糖尿病”专题会议上，包括美国糖尿病学会（ADA）候任主席Buse教授、中华医学会糖尿病学分会主任委员杨文英教授等在内的专家解读了最新的ADA糖尿病治疗指南。

　　新版指南的基本原则是“选择一种治疗方案，让患者能够达到并维持血糖控制目标”，与既往的ADA指南相比，此次新版指南有了一些明显变化，用杨文英教授的话讲就是“三个提前”，即用药提前、联合用药提前、胰岛素治疗提前。

　　确诊即应使用二甲双胍

　　在既往的ADA指南中，确诊糖尿病后的第一步治疗方案通常只有生活方式干预这一项，而在最新的指南中已经变为生活方式干预＋二甲双胍，意味着在确诊后即应提前用药物进行干预。Buse教授对此解释说，实践中大多数糖尿病患者通过单纯生活方式干预这一手段最后都无法达到良好的血糖控制，而如果听任高血糖状态存在无疑将对体内β细胞产生不良影响，从而加速病情进展。因此在治疗起始阶段就加入二甲双胍药物治疗是一种“创新”的做法，即用药提前。之所以选用二甲双胍是因为它不仅可以有效降低血糖，同时也没有体重增加及低血糖等情况出现，其他副作用也较低，容易被病人接受，价格也比较便宜。

　　早期即应联合用药

　　Buse教授表示，一旦第一步治疗方案采用后2～3个月，病人的糖化血红蛋白依然无法控制在7％以下，此时就应该尽早进入第二步治疗阶段——在生活方式干预及二甲双胍的基础上，加用第二种药物以期达到良好的血糖控制，即联合用药提前。第二步的联合用药有三种选择，分别是基础胰岛素、磺脲类和TZD（噻唑烷二酮，胰岛素增敏剂）。其中，基础胰岛素被指南认为是最有效的血糖控制手段，特别是在糖化血红蛋白水平超过8.5或者出现高血糖引发的症状时应首选基础胰岛素。而磺脲类之所以作为选项之一，是因为其价格最为便宜，且血糖控制能力也还不错。选用TZD则主要考虑其不会出现低血糖的副作用。

　　如果第二步治疗方案在2～3个月后也无法达到血糖控制目标，此时就应进行进一步调整，即第三步治疗阶段。此时依然推荐联合用药，比如加入强化胰岛素治疗方案等。值得注意的是，指南认为如果糖化血红蛋白水平比较接近目标值（＜8％）时，则没有必要加用第三种药物，因为其成本效益比并不突出，增加治疗花费。

　　应尽量选用基础胰岛素

　　对于2型糖尿病患者而言，尽管口服降糖药已成为治疗的基石，但随着β细胞功能的进行性衰竭，口服降糖药最终将无法使血糖控制稳定，此时则应尽早使用胰岛素治疗，以避免大血管病变、微血管病变以及神经病变的发生和进展，此次ADA新版指南在第二步即推荐使用胰岛素也正反映了胰岛素提前的理念。Buse教授表示，胰岛素治疗的优势在于其作为最古老的治疗手段，有着最为丰富的临床应用经验；同时在降低血糖方面最为有效，通常可以使糖化血红蛋白水平下降1.5％～2.5％；另外对于甘油三酯和高密度脂蛋白HDL）水平也有着积极的影响。

　　胰岛素治疗主要的劣势在于其可能会使患者体重增加2～4公斤，还有可能导致低血糖的发生。考虑到胰岛素治疗目标是尽可能模拟全天的正常胰岛素水平，因此最理想的方法是在降糖药基础上启用基础胰岛素，从而提供连续、平稳的胰岛素作用，类似于非进食状态下胰岛β细胞缓慢稳定地释放胰岛素，以尽可能避免低血糖等副作用的发生。

　　新版的ADA指南给出了明确的三步走治疗策略，在临床筛查、诊断及治疗监测方面也给出了建议。比如，指南中考虑到经济性及依从性等因素，同时基于西方人的特点，首要推荐的还是空腹血糖检测。而在我国，单查空腹血糖检测而不做负荷糖耐量试验则有可能漏诊相当大一部分人群，因此杨文英教授认为，在学习ADA指南核心理念的同时，也要结合我国实际加以调整和运用。