| 肾脏移植术的麻醉 |
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| 生成2007-08-08 13:58:13 来源： 关键词：肾移植 |
（一）肾移植术病人的特点（同种异体）
1、多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是独肾或双肾遭到意外的损伤。
2、体质弱，多靠间断透析维持生存。
3、常合并有高血压、贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
4、年龄以15-45岁的手术效果好，老、细的肾移植成活率较低。
（二）麻醉前准备
1、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。
2、术前24小时进行血透析，使血钾降到正常范围（3.5-5.5mmol/l），血尿素降到60mg％以下，血肌酐降到10mg%以下。
3、术前血红蛋白不应低于80g/l，严重贫血者应输去白血细胞血，不宜输全血。因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。
4、高血压患者应适当应用降压药，以改善心功能。
5、术前应用免疫抑制药，以预防排异反应：
（1）术前1-2日口服硫唑嘌呤（azathioprine,imuran）3-5mg/kg.d；去氢皮质素（predinisone）0.5mg/kg.d。但应注间硫唑嘌呤大量应用时可致白细胞减少，而易感染。
（2）术前用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清应慎重，避免过量以致出现血小板减少和出血倾向。
（三）麻醉用药的选择
1、以下药物不宜使用：
（1）主要或完全未在体内分解即经肾排出的药物，直接损害肾脏者，如苯巴比妥。
（2）影响血流动力学和肾循环，间接损害肾功能者。
（3）有抑帛呼吸或其它副作用而加重体内生化改变者。
2、药物不经体内分解从肾排出少于15%者可以使用。
3、应选用经肝脏解毒、作用时间短又不影响肾功能的药物，如速可眠、安定等。吗啡、哌替啶经肝代谢，对肾小球滤过率稍有影响，宜少用。
4、阿托品、东莨菪碱对肾功能无影响。异丙嗪、氯丙嗪抑制抗利尿激素的分泌，使尿量增加。氟哌啶有抗肾上腺素的作用，能促进肾脏血液灌流、稍有降压作用，可以选用。
5、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。
6、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害，属于禁忌用。其它吸入麻醉药皆可选用，但应避免深麻醉。
6、氟烷、环丙烷能使心肌对儿茶酚胺敏感性增高，乙醚能促进儿茶酚胺释放，故应慎用或不用。
7、硫喷妥钠的睡眠时间与尿毒症的程度呈正比。硫喷妥钠易使血透析之动静脉瘘栓塞。
8、芬太尼、氟哌啶等安定镇痛药在体内分解后再经肾排出，故用之无顾虑。
9、吗啡、哌替啶、乙醚、氧化亚氮对免疫抑制作用有益。
10、肌肉松弛药中三碘委胺酚全部未经分解即经肾脏排出，不宜使用。其它肌松药如维库溴胺、泮库溴铵、阿曲库铵皆适用于肾移植术。琥珀胆碱有使血钾升高的作用，因尿毒症病人常常伴有高血钾，且透析后的病人的假性胆硷脂酶下降，干扰胆硷分解，故应慎用。
（四）麻醉方法
1、全身麻醉：静脉诱导，n2o－o2-吸入麻醉药加肌松药维持麻醉。
（1）优点：
①能供给满意、无痛的手术条件。
②良好的肌肉松弛作用。
③保证呼吸道通畅和充分供氧。
④国外主要采用全麻。国内对不适于硬膜外阻滞者采用全麻。
（2）缺点：
①全身麻醉对生理影响较为复杂。
②具有气管插管之不利因素，如插管反应、术后肺部并发症增加等。
2、神经阻滞：
（1）蛛网膜下腔阻滞：由于手术时间较长、术中血液动力变化较大、病人体南弱，蛛网膜下腔阻滞的可控性不及硬膜外阻滞方便，故基本不选用。
（2）硬膜外阻滞：
①优点：
a.无全身麻醉的缺点。
b.对呼吸、代谢等生理功能影响小。
c.根据病人脊柱长度可选用单管法（t12-l1）或双管法(t11-12-l2-3)。可分次小量给药，可控性较强。上界平面达胸8-9，下界达骶4-5。
d.硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌，又有利于扩张血管作用。
②缺点：
a.阻滞平面过高时能引起血压下降，在低血容量时更不易维持血压平稳。
b.凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。因此，术前应纠正凝因障碍，穿刺和置管要轻巧。
（五）麻醉管理
1、术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。
2、恰当补液：如24小时尿量超过1000ml者术中输液可适当放松。对少尿或无尿患者应严格控制入量。应按体表面积蒸发量计算补液，预防肺水肿及心衰的发生。
3、在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白血球血。
4、血浆白蛋白能增加胶体渗透压，使有效循环血量增加并将间质液体转移到血管内，能使水肿减轻或消失，对肾衰、水肿的病人有较好疗效，可小量（20ml）应用。
5、术中尽可能不用血管活性药，尤其不宜使用强α受体激动药。必要时可用多巴胺、恢压敏等有舒张肾血管作用的升压药。
6、合并有心、血管疾病者，术中应监测ecg，以便及时发现心律失常。高血压、低血压、缺摒、电解质紊乱皆可引起心律失常，应及时针对原因纠正之。
7、特殊药物的应用：
（1）预防排异反应：肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙1000-1500mg。
（2）血管吻合完毕开放循环时快速静脉滴注甘露醇100-200ml，如移植肾排尿少时再给速尿40-80mg静脉滴注。如果移植肾功能较差时则只给速尿，不用甘露醇，以避免发生甘露醇肾病。
8、作好紧急意外处理，如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析的准备。
9、自家肾移植者，多因单侧肾动脉狭窄而患高血压症。其肾功能较好，也不存在排异问题，故麻醉并无困难。硬膜外阻滞或全身麻醉皆可选用。
10、供肾者的麻醉：
（1）要求安全舒适。
（2）肾摘下之前应静脉注入适量（1mg/kg）肝素。肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。
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