孙刚　包头医学院第二附属医院

　　一、 血浆胆固醇与冠心病的关系

　　Framingham心脏研究中心50年的心血管病危险因素流行病学研究历程中，发现胆固醇水平是最突出的冠心病危险因子。早在十几年以前完成的多危险因素干预试验（MRFIT）对356222名男性进行为期六年的研究，结果表明冠心病死亡的危险随年龄与血总胆固醇（TC）的增高而进行性增高，去除年龄因素外，血浆TC水平与发生冠心病的危险构成一条连续的曲线，当血清TC水平低于5.2mmol/L（200mg/dL）时，冠心病的危险随TC水平开高，但当TC超过5.2mmoL/L以后，冠心病发生的危险随TC增高更为显著。一项13000名20-74岁的美国成人血脂状态分析调查表明：人群血TC含量每下降1%，则冠心病危险下降2%。在一项大规模设计严密的七国（美国、荷兰、芬兰、希腊、日本、意大利与前南斯拉夫）跨国流行病学研究中，16个队列的12763名40-59岁的男性进行了长达10年的调查结果表明：人群血浆TC水平对冠心病死亡的影响十分显著。此外上海一组35-65岁的9021名受试者平均随访8-13年，也证明基线TC水平与冠心病死亡呈正相关，血清TC每开高10%，死亡危险增加23%，只要TC水平＞3.51mmol（135mg/dL）就存在这种关系，以上流行病学依据表明：TC水平与冠心病危险是1：2的关系，即TC升高1%，冠心病危险增加2%，TC降1%，冠心病危险减少2%。

　　二、 调脂治疗的大规模临床试验。

　　目前降脂治疗临意义和价值已经得到循证医学的充分证实。最具代表性的研究有以下几大临床试验：

　　（1）北欧辛伐他汀生存研究（4S）：这是一项冠心病二级预防试验，是对冠心病患者合并高胆固醇血症的降脂治疗研究，观察降低胆固醇浓度对冠心病死亡率和致残率的影响。研究对象包括4444例年龄为35-70岁的冠心病患者，采用随机、双盲、安慰剂对照试验。随机分为辛伐他汀组或安慰剂组，平均随访5.4年。结果显示辛伐他汀治疗使TC、LDL-C、甘油三酯（TG）分别平均下降25%、35%与10%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）上升8%。辛伐他汀治疗组总死亡率降低30%，冠心病死亡危险降低42%。（2）西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）：该项研究控制高胆固醇血症对冠心病一级预防的作用。采用双盲、随机、安慰剂对照试验方法，对无冠心病而有多项危险因素的人群进行研究。治疗组接受普伐他汀40mg每晚一次，平均随访4.9年。结果是普伐他汀治疗后血TC下降20%，LDL-C降低26%，HDL-C增加5%，TG下降12%。治疗组冠心病事件（非致死性心肌梗死或冠心病死亡）的危险减低31%，其中明确的冠心病死亡降低28%，治疗组非心血管事件死亡率并不增加，各种原因总死亡率降低22%。（3）胆固醇和冠心病复发事件试验（CARE）：这项研究是评估血浆TC无明显升高（＜6.2mmol/L）的冠心病患者应用普伐他汀治疗，观察能否降低冠心病事件发生率。研究对象4159例冠心病患者（有心肌梗塞史），采用随机、双盲、安慰剂对照试验方法。随访时间5年，结果显示普伐他汀治疗组LDL-C水平较对照组降低28%，TC降低20%，而HDL-C开高5%，TG降低14%，治疗组的冠心病死亡与再发心肌梗死较对照组降低24%，脑血管意外事件减少31%，而非心血管病事件发生率和死亡率两组间无显著差异。（4）普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预试验（LIPID）：此项研究是为了评估普伐他汀在不同TC水平心血管疾病患者中预防心血管疾病发作和死亡的作用。研究对象为9014例曾患有心肌梗死或不稳定性心绞痛的患者，年龄31-75岁，TC4.0-7.0mmol/L。治疗组（4512例）给予普伐他汀每日40mmg，平均随访时间为6.1年。结果显示普伐他汀治疗组LDL-C水平较对照组降低25%，TC降低18%，而HDL-C升高5%。治疗组的冠心病死亡率较对照组降低24%，各种原因死亡危险性降低22%，脑血管意外事件减少19%。（5）空军/得州冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS/TexCAPS）:是一项冠心病一级预防研究，对非冠心病者血浆TC水平正常或轻度开高者进行降脂治疗。6605受试者平均TC水平5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，应用洛伐他汀每日20mg至40mg，治疗目标使LDL-C＜2.8mmol/L，随访5.2年。最终洛伐他汀治疗组LDL-C下降25%，HDL-C上开6%，甘油三酯下降15%，对照组血脂水平无明显变化。治疗组首次冠脉事件发生率较对照组下降37%，致死性或非致死性心肌梗死，不稳定型心绞痛的发生率分别下隆40%、32%，心血管事件死亡率下降25%。（6）强化降低胆固醇治疗心肌缺血预防试验（MIRACL）：这是最近完成的一项超常规的降胆固醇治疗（LDL-C＜80mg/dL）对冠心病心肌缺血事件的影响的研究。本试验入选3086例住院治疗的不稳定性心绞痛或非Q波性心肌梗塞患者，基线平均LDL-C水平为123mg/dL，入院后便被随机分为每日80mg阿托伐他汀治疗组或安慰剂组。观察治疗16周，治疗组LDL-C下降到72mg/dL,而安慰剂组LDL-C有轻度升高。最终结果：死亡及复发性心肌梗死、心脏骤停复苏、心绞痛恶化需住院治疗等事件在阿托伐他汀治疗组减少16%。

　　三、 我国血脂控制现状及展望。

　　虽然中华心血管病学会专家组早在1997年已经提出了建立在我国人群血脂状况基础上的血脂异常防治建议，但到目前为止我国血脂异常人群血脂水平的控制情况还远不理想，还存在很多亟待解决的问题，主要是缺乏全社会范围内有效的血脂健康教育计划，公众及一些临床职业医师均缺乏血脂与心血管病危险的认识，全国范围内普遍存在知晓率低、治疗率低、控制率低三低情况。据医科院阜外医院2001年调查资料：在我国一些大医院中高胆固醇血症患者接受降脂治疗的病例中，总达标率为26.5%，其中有动脉硬化疾病者（ASD）为16.6%，无ASD有危险因素患者为31.7%，无ASD无危险因素患者为44.9%，呈现明显的达标率与危险因素倒置状况。在接受降脂治疗人群中，控制饮食者达标率28.3%，不控制饮食者达标率18.2%，这一调查结果与我国《血脂异常防治建议》的要求相差甚远。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）近十年三次修改治疗方案，重在强调不同临床危险情况LDL-C主要控制目标以及冠心病10年风险评估及冠心病等危征的临床意义，为更加科学、准确、有效的调脂治疗提供了有效方案。根据近十几年来调脂治疗的循证医学经验和结果，通过不同途径包括饮食、运动或他汀类药物降低血浆胆固醇水平是预防心血管病的主要措施，在过去完成的几项具有代表性的大规模临床试验中，他汀调脂治疗取得了显著临床效果，无论对心血管病的一级预防、二级预防，还是疾病发生发展的急性期、稳定期，无论是高胆固醇血症患者，还是血脂在正常范围内的受试者均取得了明显减少死亡和心血管事件发生率的效果。从他汀类治疗的机理来看，除了降低LDL-C以外，其抗炎、抗血小板，改善内皮细胞功能作用亦成为治疗效果的一部分。因此有理由相信21世纪心血管病危险因素控制的调脂观念将逐渐被更多的医生、公众和社会所重视和接受。一个有效的全民性的胆固醇教育计划必将对我国心血管病防治，改善人民群众的健康起到积极的作用。