张静秋 中华医院管理杂志 1999年第4期第15卷 社区医疗

　　摘要　我区在分析医疗卫生服务现状的基础上，确定了拓展社区卫生服务的思路，狠抓社区卫生服务体系的建立，探索出了一条便捷适用的服务方式：①以一级医院为中心，面向社区，搞全院型全科医疗；②以居委会、企业保健站为桥梁，落实全方位服务；③以建立家庭保健合同，上门服务等基本工作方式；④以慢病为重点，提供适宜技术服务；⑤以中西医并重，满足居民的普遍要求；⑥以优生优育为目标，开展社区如妇幼保健服务。从而取得了三大效益即经济收益增加和社会满意度高，医患关系改善，行风改善。

Our community's thoughts on expanding community health services

Zhang Jingqiu,Hongqiao District Health Bureau in Tianjin,Tianjin 300131

　　Abstract　On the basis of an analysis of the status quo of health services,our community determined its thoughts on expanding community health services,took vigorous measures to establish setups of community health services,and worked out a convenient and suitable mode of service:1) Third-class hospitals act as centers,opening to communities and offering general medical treatment;2) neighborhood committees and enterprise health stations act as bridges,seeing to it that comprehensive services are provided;3) family healthcare contracts are signed so as to conduct such basic modes of working as house calls;4) suitable technological services are provided,with emphasis laid on chronic diseases;5) traditional Chinese medicine and Western medicine are equally stressed so as to meet the general needs of the masses;6) community healthcare services,such as those involving maternity and child care,are offered, with sound child rearing as the goal. Hence the achievement of three major outcomes, namely the increase of economic benefits, the enhancement of social satisfaction, and the improvement of relations between doctors and patients and of medical ethics.

　　Key Words　Service, Health, Community　　Medical, General medical treatment

　　近年来，我区卫生改革逐步深入，社区卫生服务不断在实践中进行探索。特别是在中共中央、国务院作出的《关于卫生改革与发展的决定》的颁布，社区卫生服务更是今后城市卫生改革的重点，现将我区开展社区服务的思路进行报告。

　　一、我区现状

　　我区是天津市6个中心市区之一，辖15个街道办事处，348个居委会，面积21.3平方公里，人口58万，其中60岁以上老年人占15.15%。区内有市属医院2所，区属卫生单位23个，区属卫生职工2582人，其中卫生专业人员2153人，占83.4%，承担着全区人民的基本医疗保健服务。1994年以来，相当一部分单位生产经营不景气，下岗职工增加，生活出现困难，公费医疗、劳保医疗不能保证，致使居民群众小病不去看，大病看不起；同时，随着医疗制度的改革，过去多年形成的三级医疗网络被打破，居民群众看病就医选择加宽，使卫生系统内部竞争加剧，医院等级职责不分、病人不同程度向上分流。而区属的社区医院病人减少，出现了“门诊半日闲，病床半数空”，不少单位生存难以维持，甚至有面临着医院关门营业、职工下岗分流的困难局面。

　　二、确定社区卫生服务的基础

　　面对严峻的形势和激烈的医疗市场竞争，作为区属卫生单位何去何从，成为亟待解决的突出问题。为摸清本底，把握社区卫生需求，我们进行了调查研究，发现近年来，随着城市建设的发展，与生态环境、生活方式相关的卫生问题日益突出，辖界内疾病谱发生明显变化，传染病发病率呈逐年下降趋势，而与生活行为因素相关的慢性非传染性疾病的患病率却相对上升。我区死亡谱以脑血管病、心脏病、恶性肿瘤居前3位，而作为引发多种合并症的糖尿病跃居第7位。1996年全区死因分析，脑卒中死亡率为150.67/10万，心脏病死亡率为119.03/10万，肿瘤死亡率为119.0/10万，慢性非传染性疾病的死亡率已占前10位死因的77.61%。另外我们发现社区居民并非没有医疗需求，而是由于经济、服务等问题造成了新看病难。

　　自1991年开始，我局每年搞一次分层抽样调查，近几年又对全区居民进行了健康普查和“5种慢病”筛检，普查率85.71%，据统计，我区现有人口中5种慢病55193人，5种慢病患病率为11.2%；调查中还发现社区内有3300余名精神病患者和5.96万名育龄妇女需要我们提供精神心理医疗和围婚围产期保健服务；脑卒中病人有2/3的致残率，2500余名中风后遗症需要医疗照顾。这充分说明了在医疗保健中，社区有需求，服务有市场。与此同时，我们还对社区环境、医疗保障，行为习惯、健康意识、卫生管理等方面开展了调查，掌握了与人群健康有关的诸多因素的基本情况。

　　我局在认真分析形势，查找自身问题的基础上认识到，必须转变思想观念和服务模式，发挥社区医院的优势，扬长避短，走社区服务的路。

　　三、健全社区卫生服务体系

　　社区卫生服务是区政府综合性社区服务内容之一。我区实行以一级医院为主体的社区卫生服务，以街道办事处划界建立15个预防保健所，保健所内设全科医生科，吸纳临床医护人员组成全科医疗团队。社区服务搞全院型，内外结合、点面结合、专群结合。以医院院部为后盾主内，接纳重症；以全科医生为触角主外，深入家庭，进行医疗、保健、康复工作。全科医生按辖界人口的5/万配置，以入户巡诊、家庭协议医疗、上门服务为主，以开展相应的保健咨询门诊为辅，条块相融、结对分组、联合包片、分工负责，集社区内人群防、治、保、康于一体。形成了以区政府为组织领导，以区卫生局实施管理，以一级医院为主体，街道办事处居民委员会和有关企业部门共同参与的新型卫生服务体系。

　　在这个“体系”逐步形成过程中，我局发挥了规划、设计、协调、推动作用，不断丰富管理的内涵，完善了管理机制，基本上形成了自己的特点。坚持“三全”原则，即全方位、全过程、全学科服务；落实“四有”管理，即自成体系、自立运行、自行核算、自主管理；狠抓“三到位”、“三一致”，即人员配置到位、技术设备到位、资金保障到位，政策提留一致、人均负担一致、分配原则一致。

　　我区从深化改革入手，扩展社区卫生服务，相继制定了一套28件管理办法和规章制度，从而促进了社区医疗服务规范化、标准化建设，把社区卫生服务纳入集约型管理轨道。

　　几年来，我们在不断探索中完善了激励机制，建立了全科医学教育体系，确立了全科医生职称资格系列。全科医生接受了500课时的全员培训。并在咸阳医院、中医医院建立了全科医疗研究基地，形成了社区卫生服务体系的基本框架。

　　四、探索便捷适用的服务方式

　　(一)以一级医院为中心，面向社区，发挥基层医院社区卫生服务整体作用，搞全院型全科医疗。一级医院实行三诊配合、三床循环，即门急诊、出巡诊、转会诊相互配合、彼此街接；家庭病床、日间观察床、住院病床互转病人，使恢复期患者、康复医疗患者及时转入家庭医疗护理，家庭病床的重症病人通过会诊转诊住进正规病床，以确保安全有效的治疗。在全区面上推行团队合作，全科医生划片包干，变出诊为预约巡诊和日常巡回医疗的契约式家庭连续性服务。

　　(二)以居委会、企业保健站为桥梁，覆盖整个社区人群，落实全方位服务。社区卫生服务面对两个群体，一个是居民群体，一个是职业群体。为了使社区卫生服务覆盖整个社区，我们一方面通过居委会开展健康普查、病友会活动、市民学校、寻医问药等项服务，起到了承上启下的作用，使居委会既是社区医院、全科医生深入社区的联络点，又是居民群众的保健站。另一方面则通过企业保健站的中介作用，使一级医院同企业联合办成兼职的企业职工医院；或是以企业保健站作为社区医院分部；或是基层医院定期派高年资、高职称医生进驻企业巡诊，帮助企业建立职工健康档案。由于我们充分利用居委会和企业保健站桥梁纽带功能，使社区卫生服务渗透到社区每个角落。

　　(三)以建立家庭保健合同，入户巡诊、上门服务为基本工作方式。全科医生每人包干3个居委会，通过居委会的桥梁纽带作用，与居民群众联接成网络，开展家庭病床、护理、针灸、按摩、换药、输液、联系住院、咨询健教、疾病预防等多项床旁服务。全科医生配有BP机，全科医生的科有专线电话，居委会卫生站有预约登记本。社区卫生服务，全天候24小时，无节假休息日，随叫随到，特别是对老年病人解决了看病需人陪护、家人无暇顾及的实际问题。全科医生在“协议”关系中，与病家建立了亲情和友情，成了社区居民的保健医生和健康顾问。

　　(四)以“慢病”管理为重点，提供适宜技术。随着疾病谱的变化，慢性病对居民健康的威胁越来越大。为了加强慢病的预防与控制，在对全区居民进行了健康调查和“5种慢病”筛检的基础上，为16.8万户居民建立健康档案。筛查出高血压、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病患者进行了登记造册，定期进行访视，为其中8600余人建立病历档案，与居民签订保健合同11883份。全科医师在社区服务工作中，从患者角度出发与病人及其家属共同商讨治疗方案，保证医疗质量、降低医药费用、节省资金，深受居民群众的欢迎，建立了较高的威信。

　　(五)以中西医并重，发挥中医药优势为特点，满足居民群众的普遍需求。在卫生改革中，要求基层中医医院和一级医院中医科室，必须改变单一的坐堂行医的服务方式，发挥中医药传统优势，配合西医深入社区。中医药的简、便、灵、验、省的特点深受居民群众的欢迎。

　　(六)以优生优育，提高人口素质为目标，深入开展妇幼保健社区服务。妇女、儿童是社区卫生服务的重点人群，我区的妇幼保健工作采取了系列化一条龙式服务。根据婚前期、孕期、产后期、更年期、老年期和新生儿期、婴幼儿期、学龄前期等不同生理阶段，分别开展婚前教育、孕期检查、孕期营养监测与指导、母乳喂养指导、儿童生成发育监测与指导、儿童五官保健、儿童营养监测与指导、妇女病查治等项服务。

　　五、优质服务取得三个效益

　　(一)社区卫生服务拓展了医疗服务功能，延伸了医疗服务领域，解决了自身的困难和问题，促进了卫生事业的稳定发展。据统计，近几年在全局业务总量未减少的情况下，社区诊疗护理人次由初期的不足5万人次上升到12余万人次，社区卫生服务业务收入由年不足300万元上升到近千万元。社区医疗单处方费用较之医院门诊却降低40%，家庭病床治疗费较之医院住院病床治疗费降低50%～70%。

　　(二)社区卫生服务是改善医患关系，密切党和政府与人民群众联系的重要途径。医务人员与居民群众逐步建立起深厚的亲情和友情，形成了一种新型的医患关系，他们所做的工作已远远超出医疗服务的范围。

　　(三)社区卫生服务是卫生行业纠风治乱的治本之策。几年来的社区卫生服务工作，医生逐渐把满足病人的需求，作为自己的崇高职责。乱开药、乱收费、乱检查的“三乱”现象得到根本扭转。在社区卫生服务中我们的医务人员本着全心全意为人民服务的精神，赢得了社会和居民的认可和赞扬。据调查，满意程度已由过去的80%上升到98.8%，行业风气得到明显好转，医患关系得到明显改善。