中国胃肠外科杂志 2000年第4期第3卷 病例报告

　　我院外科1997年1月至1999年12月共施行胃癌根治术106例，术后并发急性胆囊坏疽2例，现报告如下。

　　例1男性，51岁。因反复上腹部疼痛6年加重20d入院。胃镜、钡餐检查示胃窦癌。病理活检：低分化腺癌。手术中见胃窦部肿瘤约4cm×4cm，质硬，累及浆膜，胃周围3、4、5、6、7、12组淋巴结肿大，胆囊大小正常，无腹水。行胃癌D3根治术。其中清扫12组淋巴结方法是从肝十二指肠韧带右侧缘开始，先分离胆总管，再游离肝固有动脉及其左右分支，然后分离门静脉。小导尿管将胆总管、肝固有动脉及门静脉牵起，从肝缘开始自上而下将肝十二指肠韧带内肝固有动脉、门静脉和胆总管以外的所有脂肪、淋巴组织清扫干净，使进出肝门的结构脉络化。术后第2d晚上突然出现右上腹刀割样疼痛，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右上腹明显。腹腔穿刺抽出黄绿色液体，疑胃术后残端漏或胆囊坏疽。再次手术探查。术中见胃肠吻合口良好，无残端破裂，胆囊坏疽，无张力，腹腔有大量黄绿色胆汁性液体，约1000ml。术中诊断：胃癌术后并发急性胆囊坏疽。行胆囊切除、胆总管切开、T管引流。术后恢复良好，痊愈出院。病理报告：胆囊淤胆、囊壁变性坏死。

　　例2男性，57岁。因反复上腹疼痛、纳差、呕吐1个月入院，胃镜、钡餐检查示胃体后壁溃疡2cm×2cm，病理活检：低分化腺癌。手术中见胃体后壁肿瘤6cm×4cm，质硬、累及浆膜外，向胰体尾包膜浸润，脾门受侵，3、4、5、6、7、8、10、12组淋巴结肿大，右肝动脉变异，起源于肠系膜上动脉。胆囊5cm×3cm×3cm大小，胆囊床狭小。术中诊断胃体腺癌，行联合脾、胰体尾切除的根治性全胃切除。胃周淋巴结清扫，肝门区脉管脉络化，术程顺利。术后第1d，患者上腹疼痛难忍，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右上腹明显，腹腔引流出黄绿色液体，量300ml/24h。疑吻合口或残端漏和胆囊坏疽，再次剖腹探查。术中见腹腔内大量胆汁样液体，约800ml，胃肠吻合口以及残端无破裂。胆囊瘀黑、坏疽、无张力，见胆汁性渗液。术中诊断：胃癌根治术后并发急性胆囊坏疽，行胆囊切除。术后第5d合并高血糖酮症酸中毒、昏迷，抢救无效于2次手术后1周死亡。病理报告：胆囊坏疽。

　　讨论胃术后继发胆囊坏疽虽然少见，但病情严重，病死率高。胃癌行根治术广泛清除胃周及肝蒂组织的淋巴结，尤其在肝门区脉管脉络化时，损伤正常或变异的胆囊动脉，是胃癌术后并发胆囊急性坏疽的主要原因，也是清扫12组淋巴结引起的特有并发症。本文2例患者均考虑为胆囊血管副损伤引起胆囊血供不良，使胆囊缺血坏疽。

　　术后胆囊坏疽与胃癌术后早期表现不易鉴别，如不注意很可能漏诊。作者认为，胃癌术后胆囊坏疽具有以下特点：（1）腹痛多发生于术后早期（1～2d），且以右上腹明显；（2）疼痛程度视胆囊炎程度而定，胆囊坏疽穿孔时，右上腹持续剧烈疼痛，腹膜刺激征明显；（3）血常规检查白细胞计数异常升高；（4）腹腔穿刺可抽出炎性液体或混浊黄绿色胆汁性液体；（5）B超检查早期可见胆囊明显肿大，如胆囊坏疽、穿孔，囊壁水肿显示不清。

　　确诊本病后，应当机立断，尽早手术治疗。病情允许的情况下，尽可能做胆囊切除。胆囊坏疽一旦发生，炎症自限、消退的可能性极小，不宜做胆囊造瘘。本病腹腔污染严重，因此必须加强抗感染治疗，此类患者体质差，手术创伤、尤其再次手术后更要注意水电解质、酸碱平衡失调，应加强营养支持，最好采用肠外全营养静脉给药治疗。本组2例患者再次手术顺利，但1例术后由于水、电解质紊乱死亡，教训深刻。胃癌术后并发胆囊急性坏疽的原因多与手术过程有直接关系，故必须注意手术各环节的精细操作及术后的严密观察。首先要掌握胃癌根治的手术指征，尤其第3、4站淋巴结有转移的病例，严格掌握淋巴结清扫的指征，不宜盲目扩大手术范围，避免副损伤。同时，施行胃癌根治术必须做到解剖清楚、操作精细，尤其在清扫肝十二指肠韧带淋巴结，进行肝门区脉管脉络化时，要注意肝动脉、胆囊动脉的走向，尤其胆囊动脉有变异时，尽量避免损伤。胆囊床狭小者，尤需注意保护其血供。手术过程及关腹之前注意观察胆囊颜色、张力等情况，如怀疑胆囊有损伤，可做预防性胆囊切除。