黄伟明　黄文起　吴昌彬 心肺血管病杂志 1999年第3期第18卷 病例报告

　　1998年3月11日，我院为一位患肺泡蛋白沉着症的病人在体外膜 肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、双肺停止呼吸下行支气管肺泡灌洗 术(bronchoalveolar lavage,BAL),获得较好的效果，现报告如下。

　　临床资料　患者女性，36岁，61kg，因间断咳嗽、气促4个月入院， 经检查诊断为“肺泡蛋白沉着症”，先后4次在纤维支气管镜(简称纤支镜)下行肺泡灌洗术 ，治疗后咳嗽气促缓解出院。半月后再发急诊入院，患者出现白色泡沫痰，痰液粘稠，呼吸 窘迫致严重呼吸衰竭，经气管切开人工通气后仍不能维持有效的气体交换。由于病情危急， 无法进行常规的BAL，决定在ECMO下通过纤支镜行双肺肺泡灌洗术。

　　ECMO方法：使用Sarns Delphin Ⅱ　型离心泵，Baxter肝素表面涂层膜肺，采用静脉—静脉 (V-V)转流方法，从患者右大隐静脉切开插入F22号静脉插管引流，右颈内静脉经皮穿刺置入 F16号股动脉插管灌注；管道连接：右大隐静脉—离心泵—膜肺—右颈内静脉；循环系统预 充：新鲜血浆600ml，R-L液900ml，肝素20mg转流中监测MAP、脉搏血氧饱和度(SpO2) 、连续监测氧合动脉血血氧饱和度和红血球压积(SAT/HCT)、鼻咽温。

　　患者在气管插管静脉复合麻醉下手术，气管切开换成双腔气管插管，切开或经皮穿刺置管后 接ECMO系统开始转流。转流40min改单侧肺通气，另一侧肺在纤支镜下行全肺肺泡灌洗，转 流86min时完全停止双肺通气。在单侧肺肺泡灌洗约20 000ml液体后，冲洗出大量炼乳 样物质。而后开放灌洗过的肺侧行单侧通气，并降低ECMO流量，观察灌洗后的肺泡气体交换 功能，经30min观察，结果显示肺泡气体交换能力明显提高，脉搏SpO2维持在95%以上，血 流动力学稳定，即停止ECMO，行另一侧肺泡灌洗。整个手术历时15h，ECMO时间345min，血 流动力学稳定，脉搏SpO2≥95%，转流流量1.0～2.1L/min,鼻咽温35.7～37.3°C，A CT维持在236～259s。双肺共灌洗约40 000ml液体，冲洗出大量炼乳样物质，手术顺利完成 。其后患者在病房又进行了2次单侧全肺灌洗，患者呼吸通畅，X线显示双肺清晰，恢复良好 ，康复出院。

　　讨论　肺泡蛋白沉着症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是 一种罕见的肺部疾病，因肺泡内蓄积高含磷脂的蛋白样物质导致肺泡气体交换障碍、呼吸困 难及低氧血症。自1963年Ramirez等首先倡用BAL以来，临床上用以治疗PAP日益增多，疗 效不断提高［崔乃杰，等.实用危重病急救医学，1993，656.］。对于PAP的全肺 灌洗，通常需在全身麻醉下进行，气管置入双腔导管后采用一侧肺通气，另一侧肺灌洗的方 法。本例患者因BAL前已出现严重呼吸功能衰竭，无法施行常规单侧肺通气下的BAL，在紧急 情况下采用ECMO行双肺全肺BAL，取得了显著的效果。

　　ECMO用以治疗严重呼吸功能衰竭已有20多年的历史［Yamagishi T,Surg-Today, 1995,25(8):690］但用于BAL，国内文献未见报道。本例患者在ECMO之前行气管插管，吸 入纯氧后，PaO2仅为71mmHg,O2SAT95%,ECMO开始后PaO2升至200mmHg以上，O2S AT99%。不但有效地改善了缺氧的状况，而且为双肺在完全不通气的条件下进行BAL提 供了重要的保证。 本例采用肝素涂层膜肺，预充液中加入肝素20mg，ECMO期间激活凝血时间(ACT)维持在250s 左右，停机后未中和肝素，ACT自行恢复正常。减少了普通膜肺所需的肝素量，在长时间转 流中保护了血液及凝血因子。

　　本例的临床效果证明：对伴有严重气体交换障碍的PAP，ECMO有其独特的作用和显著的效果 ，一方面，ECMO期间，肺脏得到休息，有一个修复的时间。另一方面，ECMO是确保BAL得以 顺利进行的一个安全而有效的方法。