周伟华 2004-10-1 14:57:45 中华医药杂志 2004 年 10 月 第 4 卷 第 10 期  
 
　　晚期癌症病人的姑息治疗越来越引起医学界和社会的重视，目前，恶性肿瘤的治疗手段不外乎手术治疗、放射治疗、化学治疗、中医中药及免疫生物治疗。大约50%不能得到根治性治愈的癌症病人最终成为姑息性治疗的对象。WHO给姑息性治疗下的定义是:姑息治疗是对那些对系统的治愈性治疗无反应的病人，给予积极的症状治疗和生活护理，更为重要的是控制疼痛极其它症状，给予心理、社会及精神上的支持，姑息治疗的目的是使病人和家属得到更好的生活质量。

　　姑息治疗应该囊括临终关怀治疗和终末期的治疗。临终关怀作为医学界一门新兴学科，近年来在我国已有较大发展，临终关怀治疗是提供给病人和家属的一种环境，最大限度地减轻疼痛等问题，给予病人更多的关心和体贴，使病人能在无明显痛苦的前提下生活。终末期的治疗，是以心理支持为主的治疗，使病人和家属能够正确对待死亡问题，尽量维护病人的尊严，尽量做到病人在基本无痛苦的条件下安祥地告别人生。但是，中国这个有着自己独特文化背景和经济状况的国家，发展临终关怀有着其特有的特点，中国传统文化观念的影响使人们对死亡的看法始终采取否定蒙蔽的负面态度，甚至不可在言语中对死亡有所提及，它是不幸和恐惧的象征。而临终关怀无疑是一个帮助病人走向死亡的过程，它使死亡在病人、家属、医务人员之间公开化，对情感的强烈冲击使人们难以适应完整的尊敬生命，尊敬死亡。我科自1993年成立至今，共收治中晚期恶性肿瘤病人1000余例，在对其实行姑息治疗的过程中，笔者的体会是:对于晚期癌症病人的姑息治疗和临终关怀主要是以病人为中心，以控制症状为目的。主要的姑息治疗如下。

　　（1）疼痛治疗:

　　WHO把癌症止痛及姑息治疗列入肿瘤防治的四大重点工作之一，晚期癌症患者中，疼痛的比例高达70%～80%，因此，对晚期癌症患者，主要是控制疼痛，减少痛苦，提高生活质量。我们一直采用HWO推荐的“三阶梯药物止痛法”给予口服、外贴、肌注非甾体类及麻醉类止痛药物，按阶梯、定时给药，减轻了患者的痛苦，提高了患者生存质量。

　　（2）原发病的治疗:

　　对原发肿瘤给予相应的姑息治疗，如小剂量放化疗，以缓解疼痛及压迫症状。

　　（3）恶性体腔积液:

　　胸腹腔积液或心包积液可作为首发症状出现，如进展导致病情恶化或死亡，应及时采取相应措施，穿刺放液、局部给予化疗药物。

　　（4）胃肠道症状:

　　约60%的晚期癌症病人可出现恶心、呕吐、食欲不振、呃逆、腹泻、便秘等症状，部分病人有胃肠道不完全梗阻等，可能与全身不适或情绪抑郁、紧张、忧虑、及胃肠道感染有关，给予胃复安、枢复宁等止吐药物以缓解症状。

　　（5）感染:

　　晚期肿瘤病人放化疗后，机体免疫力低，屏障防御破坏，粒细胞减少及肿瘤本身引起水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫、梗阻均有利感染的发生，若合并感染应及时做细菌培养给予抗菌药物治疗。

　　（6）皮肤表现:

　　瘙痒和褥疮常见于终末期病人，瘙痒源于皮肤干燥或黄疸病人，褥疮主要是局部受压和血液循环受阻所致。护理时注
意保持皮肤清洁、定时翻身，按摩，已有褥疮者要及时换药，促进创面愈合。

　　（7）恶病质:

　　是晚期病人最明显的症状，躯体的极度消耗和营养状态极度恶化，临床上应加强营养支持疗法，给予氨基酸、脂肪乳、维生素等治疗。

　　（8）关注病人的心理问题和社会需求:

　　晚期癌症病人是负性心理，悲观失望、情绪低落、回避现实、有被遗弃感和失落感，因此，要加强心理治疗和护理，对其进行安抚、同情、体贴和关心，因势利导，使其心理获得平衡，从而证实现实，珍惜有限的生命，使其自身的生命得到升华。晚期癌症病人的社会需求也是临终病人需求的一个组成部分，诸如事业上的未尽心愿，治疗疾病的经济问题，解决单位及家中未了事宜以及自己身后的事情等等，对于上述诸多社会需求，都要给病人一个圆满切实可行的答复，使病人能以平静、良好的心态面对现实，积极配合治疗，体面且有尊严地走完人生最后之路。

　　（9）中药和免疫治疗:

　　晚期癌症病人的症状多数不能缓解，但患者的生存期长短是不一样的，医生有必要在其生存期内集中各种方法来解决和缓解病人的痛苦，我们主要用胸腺肽、迈清注射液、艾迪注射液、力尔凡、参麦注射液治疗病人，收到了增效、减毒、改善
恶病质的良好作用。
　　
　　在姑息治疗中，临床医生一定要注意以下关键问题:

　　（1）病人的一般状况和医学预后;

　　（2）每一项处理的治疗目的;

　　（3）从病人的观点考虑治疗的潜在好处;

　　（4）治疗的不良反应。
　
　　对终末期病人进行恰当的治疗是非常困难的，医生、病人和家属对治疗的选择是不同的，很难做到理智的选择符合病人具体病情的治疗，有时为满足病人家属的要求采取无效治疗。对于没有临床救治意义的病人，要不要继续治疗，这既是临床医疗问题，又是一个涉及社会、伦理、法规的问题。在社会发展多元化的今天，对于临床无效治疗，无论 放弃与否，都应当把维护病人的利益作为医疗活动的出发点。临床无效治疗是一个很难界定的概念，从医学角度看，它还没有明确的定义，也没有是否放弃无效治疗的医学标准（至少在医学上，还没有放弃治疗的专业标准）。

　　有的学者分为3个层次对无效治疗进行定义:

　　（1）脑死亡或自主状态时，任何生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸及循环支持技术、营养支持治疗等，以及在此状态下与判断脑死亡或自主状态无关的任何检查项目均应被视为无效治疗。在临床操作过程中，如果治疗措施长时间不能逆转病人的无意识状态，应被视为无效治疗。

　　（2）在病人生命终末期，当现有医疗条件无法逆转病人基础疾病的迅速进展时，虽然通过生命支持技术可以维持病人的意识状态，但当治疗前对预后的判断或治疗后证实病人无法脱离生命支持或监护状态，过度的生命支持技术应被视为无效治疗。
　　
　　（3）一些治疗措施既无短期内可观察到的病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗效，这种治疗应被视为无效治疗。对于晚期癌症疼痛病人，由于控制肿瘤的治疗几乎无效或身体条件不允许使用放化疗，尊重病人自然发展在伦理上证明是正当的，这也符合对于无效治疗的伦理学原则，这说明某些情况下，放弃某些治疗对病人的生活质量并没有造成伤害，但采用某些方法造成病人迅速结束生命则应受到指责。然而在姑息治疗中，治疗的建议都是基于对病人的利益来考虑。当一个晚期病人濒临死亡，维持生命变的越来越没有意义而解决痛苦减轻癌症晚期病人的疼痛就成为首要目的。
   
　　因此，姑息治疗并不限于一般概念的“医疗”，还包括解决病人及家属的一系列心理、情感、社会的需要问题，因而癌症患者姑息治疗不仅需要专业医护人员，病人及家庭的直接参加，而且还需要心理学和社会学工作者以及一大批志愿者的共同努力。

   （收稿日期:2004-07-12）

     作者单位:750004宁夏医学院附属医院老年科