程文伟　周忠岭 河北医学1999年第5卷第1期

　　关键词　脑出血（高血压性）　血肿吸除术　立体定向

　　高血压性脑出血是中老年的常见病和多发病，其致死率及致残率均较高，给家庭社会带来了沉重负担。有学者报道我国每年用于高血压性脑出血的费用就高达100亿元。为此国内外学者对高血压性脑出血的治疗进行了不懈的研究与探索。

　　从1903年Cushing开展手术治疗以来，于60年代英国Mokissock等学者进行了大规模（180例）高血压性脑出血的随机分组研究，对手术和保守治疗进行比较，未得出外科治疗对该病有明显疗效的结论。70年代随着CT问世和手术方式的改进，使壳核出血手术死亡率降至20％左右，并提出超早期（发病6h内）手术的意义。

　　在80年代，高血压脑出血的治疗有了很大进展，出现了立体定向血肿吸除术，并在方法学及手术器械等方面均作了进一步改进，取得了较开颅血肿清除手术更好的治疗效果［1～6］。

　　1 加尿激酶法

　　早期单纯血肿抽吸术的实施，血凝块往往不易抽出。后来立体定向抽吸加尿激酶溶解血块解决了这一问题。具体方法为：患者经CT扫描后以CT标记血肿中心为靶点，局麻下颅骨钻孔，血肿穿刺，首次抽出血肿量的1／2～1／3，并留置一引流管，待无残血排出时，注入尿激酶5000～10000单位，夹闭引流管，2～6h后开放引流，一般引流3～7d拔除。根据血肿清除情况可重复注药，死亡率8．9％～28．6％［5，7］。

　　此方法的优点为操作简单、安全，在局麻下即可完成，应用尿激酶可较彻底清除血肿，高龄危重患者均可采用。但超早期血肿无液化时不易抽出，应用尿激酶有引起再出血危险［8］。

　　2 锥颅碎吸术

　　陈牺光等创用的锥颅碎吸术较好地解决了血凝块不易抽出的问题，这一器械和方法的关键是在吸管的轴心上安装一螺旋形绞丝，以电作动力在负压吸引同时旋转绞丝，使血块打碎、吸除同时进行，实现仅穿刺即能清除血肿。统计1157例患者，病死率为22．5％［4］。此法简单易行，在急诊科或病床旁均可操作，但有碎吸过度致再出血的危险。

　　3 射流血肿清除术

　　国内贾宝祥等研制的射流血肿清除器体积小，只需把直径3mm的针具固定在血肿中心，即可由人工控制射流、冲碎、液化血肿，工作范围可控制，且无盲区，对120例高血压性脑出血患者进行治疗取得了满意临床效果，未发现病人死因与血肿穿刺操作有关的情况，死亡率11％。因而认为该方法简易、安全、适应症较宽，除桥脑、延髓以外的血肿，效果均较好［9］。

　　4 超声血肿碎吸术

　　Hondo等采用CT引导立体定向血肿清除术，治疗高血压性脑出血患者437例，术中应用一种新的超声外科吸引器取得了满意效果，其中出血部位壳核258例，丘脑99例，皮质下56例，小脑21例，桥脑3例，6个月后病死率分别为26．8％、23％、9．5％、27．8％和33．3％。认为该方法定位准确，脑组织损伤少，对急性期病人更合适。

　　5 计算机辅助手术

　　Yanaka等利用计算机软件指导高血压性脑出血手术，该软件能指示穿刺点至靶点的径路，最大限度避开脑内重要结构，提高血肿消除百分比，而提高高血压性脑出血治疗效果。

　　Kim等利用计算机软件对脑结构三维图像重建使定位更准确，对深部高血压性脑出血进行治疗，效果良好。

　　Neuyen等采用CT监测下进行灌注和吸引，以清除血肿，可避免周围脑组织损伤。

　　6 适应症

　　高血压性脑出血立体定向血肿吸除术操作简便、及时、创伤小，对高龄高危及一般情况差不能耐受全麻者，及大脑深部或小脑脑干血肿，可及时进行吸除减压，使不少濒临死亡者得救，已成为降低死亡率的重要手段［10］。目前认为几乎适应于所有高血压性脑出血脑内血肿形成的病人。贾宝祥等总结120例除桥脑、延髓部位以外的大脑半球、小脑、深或浅部血肿，包括出血量大于100ml者，手术效果良好。

　　7 实施方案

　　国内陈牺光等则提出因型施治的治疗方案［4］：

　　8 超早期手术问题

　　一般认为发病后6h内进行的手术为超早期手术，业已证实高血压性脑出血血肿在发病后30min内形成，然后出血自行停止。6h后由于血肿占位及血液成分对周围脑组织损害由近及远出现不可逆变化。因而许多学者主张超早期手术，认为手术时机越早，越能降低病死率，最大限度改善功能。

　　陈牺光等报道105例超早期手术死亡率与早期手术死亡率相比，经检验无显著差异，再出血率未见较其他时机手术明显增高。而认为手术时机越早越能降低该病的病死率，而且从理论上讲手术越早功能预后越好。

　　而有学者认为急性期高血压性脑出血因具有持续性出血或再出血的可能（3％），对立体定向手术应慎重［11，12］。

　　9 脑疝的问题

　　脑疝是颅内高压的最终表现之一，其严重性不仅是脑池被堵塞，疝入脑组织受压，引起继发性变化（血循环障碍、脑水肿、出血及软化等）。更严重的是还要损害邻近部位脑组织和血管，阻碍脑脊液循环，从而加重脑功能障碍。脑脊液、脑血液循环的危害加重了脑压增高症，形成恶性循环。以往认为积极开颅可直视下止血，并彻底清除血肿，对颅压高者可去骨瓣减压，但准备时间较长，需全麻，手术创伤大，对年老体弱有多种合并症者很难耐受，且术后很易引起肺部感染等全身并发症。

　　立体定向血肿吸除术操作时间短，局麻下钻孔可在手术室或床边进行，损伤小，不额外增加病人负担。贾宝祥等［9］报道20例脑疝病人，治疗后15例均在4～7d内清醒，语言、偏瘫肢体于4～20d内恢复功能，肌力由0～1级恢复到3～4级，病理反射消失，尿便自理而出院。另5例（均大于60岁）虽一度脑疝缓解，但4例最终死于肺炎、肾功能衰竭及消化道出血。1例家属放弃治疗。粟秀初等报告20例脑疝病人无一例死亡。因此立体定向血肿吸除术可做为抢救危重脑出血患者手术治疗的首选方法。

　　10 展　望

　　近年脑保护剂研究取得了巨大成就［12～15］，有资料表明钙离子通道阻滞剂，自由基清除剂，兴奋性氨基酸受体拮抗剂的脑保护作用较肯定。亚低温脑保护已有定论，推测可能机理为：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积。②保护血脑屏障减轻脑水肿。③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用。④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复，且无任何严重并发症。

　　相信随着时间的推移，对高血压性脑出血基础研究的不断深入，新的脑保护剂及亚低温的临床应用，开发研制安全，快速，近于无创的彻底清除血肿的技术和器械，及公共卫生宣传教育的改善。可望使高血压性脑出血的致死、致残率进一步降低。

　　参考文献略