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［摘要］ 通过对63例经动脉行自体骨髓干细胞移植治疗缺血性股骨头坏死的患者，运用护理程序解决护理问题，进而总结出全面的护理评估，准确地提出护理问题，正确地实施护理计划，不仅可有效地消除患者心理不利因素，防止护理并发症的发生，规范护理工作，同时保障了患者的生活质量，促进了疾病的恢复。
［关键词］ 护理程序；自体骨髓干细胞；移植；股骨头坏死
缺血性无菌性股骨头坏死是目前国内外发病率高，发生机制复杂，治疗方法有限及疗效欠佳的一种难治性疾病，其最终手段需行人工关节置换术。近年来干细胞移植血管再生技术的开展为缺血性股骨头坏死治疗提供了新思路，同时如何运用护理程序来解决临床护理中的护理问题以保证移植手术顺利进行及移植效果是临床护理工作的关键。我院于2004年8月~2005年12月开展了经动脉自体骨髓干细胞移植治疗缺血性股骨头坏死，通过对63例接受此项移植术的患者运用护理程序解决护理问题，取得了良好效果，现介绍如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我科住院患者63例113髋，男48例，女15例，平均年龄33岁，病程3个月~8年。其中双侧股骨头坏死50例，单侧股骨头坏死13例，Ⅱ期52髋，Ⅲ期58髋，Ⅳ期3髋，有明显外伤史的17例，大量使用激素29例，长期饮酒史11例，不明原因6例。临床主要表现为患侧髋、膝关节疼痛、麻木感伴有关节活动受限或跛行。63例患者均接受过中药治疗，其中29例接受按摩、理疗等方法，介入溶栓治疗6例，植骨手术2例，但病情未缓解并继续恶化。
1.2 方法 63例患者均应用rhG-CSF（吉粒芬）300 μg，于术前晚皮下注射，行自体骨髓干细胞动员；于动员后次日，严格无菌操作，行自体骨髓干细胞采集及分离术，将采集的骨髓（200~400 ml），制备成单个核细胞悬液10~20 ml待用。在局麻下，将导管经股动脉超选插入旋股内动脉、旋股外动脉及闭孔动脉，分次将骨髓单个核细胞悬液缓慢灌注于动脉内。
1.3 临床效果及观察 （1）全部患者观察随访1~16个月（平均3.2个月），髋关节疼痛有不同程度的缓解59例（93.7%），行走间距延长37例（58.7%），关节功能改善21例（33.3%），总有效率达93.7%。（2）干细胞移植术后6个月，5例患者行DSA股骨头供血动脉造影检查，显示旋股内动脉、旋股外动脉及闭孔动脉管径增粗，新生血管增多，血流速度增快，与移植前血管造影比较，股骨头区血液供应明显改善。（3）13例行干细胞移植6个月以上患者行髋关节X线正位片检查，与干细胞移植前比较未见骨质明显变化。2例18个月X射线摄片、CT扫描显示股骨头坏死区缩小，可见新骨形成。
2 护理程序的运用
2.1 收集资料、评估现状 本组患者由于长期跛行、髋关节和下肢疼痛、麻木、不能下蹲，采用多种治疗效果均不佳，即使拟行人工关节置换术，考虑到人工关节的使用寿命有限，并且该组患者大多为青壮年，加之干细胞移植治疗股骨头坏死是一种新的治疗方法，因此均有不同程度的心理障碍。护士首先应认真收集资料，了解患者自然情况（年龄、性别、床号、家族史、生活方式及习惯、不良嗜好等）、一般状态、既往史、药物过敏史以及各项常规检查化验指标有无异常，了解患者对疾病的认知度以及对干细胞知识的了解程度，及时准确地进行评估。
2.2 确定护理诊断 根据收集资料，确定患者现存及潜在的护理问题，（1）情志问题（如忧虑、多疑、恐惧）：与对新技术缺乏信心有关，担心治疗的安全性、有效性及可靠性。（2）知道缺乏：与对干细胞的认知程度、治疗方法了解欠缺及理解信息错误有关。（3）躯体移动障碍：与本身疾病及移植后被动体位有关。（4）疼痛：与疾病本身及动员药物应用有关。（5）尿潴留：与局部麻醉及术后卧床体位不适应有关。（6）有感染的危险：与采髓、分离操作环境及介入性治疗有关。（7）有皮肤完整性受损的危险：与介入移植后卧位有关。（8）潜在并发症：出血，肢端缺血。
2.3 制订及实施护理计划
2.3.1 术前常规准备与指导
2.3.1.1 术前心理护理 自体骨髓干细胞移植治疗缺血性股骨头坏死，是一种新的治疗方法。63例患者对于新疗法均表现出了不同程度的忧虑、恐惧、多疑及对手术期望值过高等心理问题。这些心理造成患者术前过分关注手术的安全性、有效性及可靠性。加之多数患者惧怕骨髓采集，以至于影响了骨髓采集的质量，进而直接影响了移植后的效果，术后一旦出现身体不适或并发症时，即会怀疑治疗的效果，加重不适感。因此，术前对患者的心理做出正确的评估是实施个体化患者教育计划的前提。护理人员应耐心细致地向患者及家属讲解导致股骨头坏死的发病机制，形象生动地介绍什么是干细胞，干细胞的功能都有哪些，客观地说明移植的目的是为了改善股骨头的缺血状态，并介绍骨髓采集及干细胞移植的过程，交代注意事项及可能达到的效果，明确此项治疗是介于手术与非手术之间的一项微创介入技术，痛苦小，安全性大，术后不影响正常生活及工作。积极做好患者的心理疏导，同情、关心体贴患者，给其安慰和温暖，并向其介绍成功的病例，消除各种心理问题，以积极的态度配合治疗。
2.3.1.2 穿刺部位备皮 脐以下至大腿上1/3，包括外阴部。特别要注意双侧腹股沟穿刺部位有无皮肤疾患、破损或感染，同时注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况。做好记录。以备术前术后进行对照。
2.3.1.3 碘及麻醉剂过敏试验 术前一日行普鲁卡因及碘过敏试验，并准确观察记录试验结果。
2.3.1.4 自体骨髓干细胞动员 为获得较高质量的干细胞，移植术前1日晚遵医嘱给予rhGCSF（吉粒芬）300 μg/d皮下注射行自体骨髓干细胞动员，交待用药目的、注意事项，观察有无头晕、发热、心悸、周身酸痛等不适，做好必要的解释工作。
2.3.1.5 饮食及生活护理 食易消化的食物，避免术后便秘导致腹压增高引起穿刺点出血；训练床上大小便，以适应卧床需要及肢体制动。
2.3.2 术前术中术后感染的防范
2.3.2.1 严格无菌操作环境 包括采髓间、细胞中心实验室、介入室的准备：采髓间及介入室为无菌手术间，术晨紫外线照射30 min；细胞中心实验室为经国家卫生监督局认证，符合GMP标准的百级层流无菌间；操作人员须严格遵守无菌操作规程。
2.3.2.2 缩短采髓时间 临床观察发现多数股骨头坏死患者血液处于高凝状态，造成穿刺成功后，采髓异常困难，最长采髓时间为2 h。故于2005年1月起，笔者采用意大利Gallini生产的多孔骨髓采集针进行采髓，不仅提高了采髓速度，保证了采集的质和量，还大大地减轻了患者的痛苦，同时避免了因反复穿刺而造成的感染机会。
2.3.2.3 采髓及介入穿刺 局部3日内每日常规消毒换药，嘱患者1周内局部避免潮湿。
2.3.2.4 移植术后 遵医嘱常规应用抗生素，注意观察生命体征变化。
2.3.3 介入移植术后观察与护理
2.3.3.1 床铺 要平整、松软、无屑、干燥、透气，以利术后卧床体位要求。防止并发症发生。
2.3.3.2 术后患者平卧 保持穿刺侧肢伸直，制动10 h，以利于血管穿刺点收缩闭合，保持血流通畅，防止血栓形成。因术后穿刺局部加压包扎且被动体位，严重影响患者舒适度，故可嘱患者用手紧压穿刺处，指导其定时以一侧肢体为轴在护士及家属的协助下保持侧肢伸直行侧卧位，背后垫一软枕。护士应密切观察局部加压包扎处有无渗血，避免屈膝、屈髋、咳嗽和打喷嚏动作，以免局部压力突然增高而导致出血，尤其在患者熟睡后，应加强临床观察，以便及时发现护理问题。
2.3.3.3 密切观察生命体征变化 尤其要注意加压包扎后足背动脉的搏动、皮温及皮肤色泽的变化，防止过紧包扎影响血液循环。加压包扎解除后，注意局部有无血肿及渗血。
2.3.3.4 术后卧床休息24 h，协助生活护理 尤其是二便护理。24 h之后可根据患者实际情况指导患者进行床上功能锻炼，主要进行不负重的屈髋、屈膝、外展、内旋动作。逐渐过渡到床下扶拐行走。
2.3.3.5 出院指导 建议患者移植术后扶拐行走3~6个月（视具体坏死程度而定），以保证移植后干细胞的有效分化，促进血管再生；嘱患者详细记录髋关节疼痛程度、疼痛性质及疼痛时间的变化，记录行走间距、步态的改变以及髋关节活动功能的变化，以备每月进行随访时及时反馈信息。移植后6个月行股骨头供血动脉造影术，观察血管新生及股骨头供血动脉充盈情况；6个月复查髋关节X线片，观察股骨头区骨质变化；嘱患者养成良好的生活习惯，戒烟、戒酒；严格掌握用药原则，避免使用激素；注意安全，防止外伤。告知患者干细胞移植后可继续配合其他治疗，如中药疗法等。
2.4 健康教育 贯穿于整个护理过程，针对患者对疾病的认知程度及新技术的认可，进行相关知识的指导，帮助患者纠正不良生活习惯，正确指导用药。
2.5 护理评价 本组63例患者均接受了股骨头坏死干细胞移植治疗相关知识的介绍，了解了干细胞的功能，移植的目的与方法，消除了忧虑、恐惧心理。同时护理人员耐心细致的与患者沟通及交流增加了医患、护患之间的信任感，使之放松心情接受移植手术，保障了移植术的顺利进行。此外，全面的护理评估，准确地提出护理问题，正确地实施护理计划，不仅有效地防止了护理并发症的发生，同时保障了患者的生活质量，促进了疾病的恢复。
3 讨论
缺血性无菌性股骨头坏死是一种严重危害人类健康、致残率极高的疾病，目前尚无理想的治疗方法。自体干细胞移植血管再生技术是最近国内外研究的一个热门课题，由于干细胞具有多向分化潜能，在特定的环境中和细胞因子作用下定向分化为其他细胞，促进受损组织修复［1］。动物实验证明，骨髓干细胞可改善股骨头坏死区及周围组织血液循环，促进血管再生［2］。超选择性股骨头供血动脉干细胞移植术的应用使干细胞在局部缺氧环境下向血管内皮细胞分化，新生出多条血管以改善股骨头供血［3］。
通过对本组患者的治疗及疗效反馈，发现干细胞移植是治疗缺血性股骨头坏死的一种新手段，且方法简便、安全有效。而期间正确地运用护理程序实施护理工作，可有效消除患者心理不利因素，防止并发症的发生，规范移植护理工作，促进了移植的干细胞在股骨头区域的分化。
［参考文献］
1 Noel D,Djouad F,Jorgense C.Regenerative medicine through mesenchymal stem cells for bone and cartiliage repair.Curr Opin Investig Drugs,2002,（7）:1000-1004.
2 季卫锋，童培建，郑文标，等.骨髓多能干细胞动脉灌注治疗股骨头坏死的实验研究.中国中西医结合杂志，2005，44（2）：999-1002.
3 杨晓凤，王红梅，许忆峰，等.经动脉骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死63例.中国临床康复，2006，10（13）：3-5.
作者单位： 110042 辽宁沈阳，解放军第463医院细胞治疗中心
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