医疗纠纷的现状

　　据相关统计，2004年中华医学会申请鉴定医疗纠纷262件，受理55件，不受理192件，其他原因15件。受理55例中：鉴定42例（事故33例占78%、不属事故9例，占22%），终结6例，终止2例，组织中5例。

　　从医疗事故发生的科室来看，妇产科5例，骨科5例，普外科4例，小儿科4例，泌尿外科3例，其他为耳鼻喉科、神经内科及护理（脑外伤、子宫肌瘤切除术）事故。

　　当今医疗纠纷的特点多具有数量增多、性质恶化、索赔额高涨等特点。

　　医疗纠纷产生的原因

　　1.社会因素：全民法律意识的普遍提高，自我维权意识日益增强，而医务人员的法律意识相对薄弱；某些社会媒体误导社会公众；医疗保险制度的改革，自付费用大幅度增加等。

　　2.医院内部因素：服务理念陈旧，服务态度不良；业务技术水平的局限，在县级以下医院表现尤为突出；医院综合管理问题等。

　　3.患者家属因素：个别患者家属出于种种原因“制造”医疗纠纷。

　　医疗纠纷的防范

　　1.严把语言关：杜绝恶语相向、无效交流、说话随便等现象。

　　2.行为要赢得患者及家属的信任。

　　3.认真记载病历及相关医疗文书：避免显而易见的错误、医护记录不一致、病历修改不规范等。

　　4.保存相关证据：包括尸体、文书、实物等。

　　5.慎重对待熟人关系：避免因熟人关系而省却必要的诊疗程序。

　　举证

　　1.举证责任举证是指对自己主张的事实提供依据。举证责任包括（1）一般民事诉讼举证：依据《中华人民共和国民事诉讼法》，当事人谁主张谁举证。（2）医疗事故举证：根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，由医疗行为引起的诉讼，由医疗机构举证医疗损害和医疗结果之间不存在因果关系。

　　2.举证内容、举证依据（1）医疗卫生机构及其医务人员（2）当事者的行为有无违法性（3）是否有过失：非主观故意（4）是否造成患者人身损害的后果（5)过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系

　　3.拿什么举证（1）病历资料：包括主观资料、客观资料。（2）护理记录：从法律上明确了护理记录是病历重要组成部分；病历中所有有关护理文书资料通称为护理记录；护理记录为客观资料；病人可以复印、复制。

　　护理记录的重要性

　　1.为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。

　　2.完整、客观的护理记录，为举证提供法律文件，维护护患双方合法权益。

　　3.为护士观察病情和实施护理措施做出提示，使护士观察病情更有针对性，实施护理措施更有侧重点。

　　4.监察和评估护理质量的重要资料来源，规范了护士行为，保障护理安全，提高护理质量。

　　5.为护理科研、教学积累宝贵资料，促进护理学科的发展。

　　体温单的书写规范

　　1.对请假离院的病人：

　　（1）经医生批准且医生在病程日志中有记录，并履行相应手续后，护士方可在体温单40℃———42℃纵向顶格用文字注明“请假”

　　（2）病人在请假离院期间体温单上不作任何记录，返回医院后的各项表格记录不与离院前的记录线相连。

　　（3）凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上作任何注解，也不得编造体温、脉搏、呼吸的各项次数。

　　（4）病人擅自离院期间体温单上不作任何记录。

　　（5）对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于××日××时间擅自离院”。

　　2.医嘱执行单

　　医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士填写。

　　医嘱执行单记录形式有粘贴式—计算机医嘱处理系统；表格式—医嘱直接开在医嘱执行单上。记录内容：科室、床号、姓名、住院病历号、页数、医嘱内容、日期和时间、医师姓名、护士执行打钩、护士签名、执行日期和时间。

　　粘贴式医嘱执行单由执行护士按医嘱要求准确给药和治疗，并在医嘱执行单上签全名、注明执行时间。最后执行护士依序将治疗单粘贴于长期医嘱执行单空白处。

　　几个相关问题

　　1.护理记录与整体护理关系

　　整体护理是一种观念，护理程序是一种工作方法，即评估—诊断—计划—实施—评价的方法。

　　2.护理记录书写频次与巡视病房的关系

　　护理记录书写频次不等于巡视病房次数，认真、按时巡视病房，密切观察病情变化，从中获取有意义的客观信息记录下来，及时为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定护理计划和健康教育计划提供依据，同时也作为法律依据。

　　3.护理记录进入大病历的问题

　　作为客观资料纳入大病历，可复印，对护理学科的发展提供机遇，同时也提出了挑战。

作者:青岛大学医学院附属医院高玉芳