南京军区南京总医院     葛永纯 李世军

    病历摘要

     患者,男性,47岁,因“胸闷、无尿、肾功能不全3天”入院。

     患者自1987起出现多饮、多食、多尿,体重减轻,于当地医院就诊,测血糖偏高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”。先后予“消渴丸”、“格列吡嗪”等多种降糖药治疗,血糖控制不理想,空腹血糖最高达19 mmol/L。此间患者渐出现视力下降,双下肢瘙痒。此后多次测血压均明显升高,未服药治疗。2004年7月患者出现头晕、乏力、面色苍白,测血压200/140 mmHg,尿蛋白阳性,肾功能正常,予卡托普利等控制血压,胰岛素控制血糖。此后血压控制不佳,有波动,最高达180/100 mmHg,空腹血糖和餐后2小时血糖均波动于6~7 mmol/L。2006年6月底患者自觉视物模糊,7月初诊断为“视网膜出血、角膜炎”,药物治疗后好转。7月27日患者出现双下肢水肿,体温38.6℃,咳嗽,咳白色泡沫痰,无血丝就诊当地诊所,当时未查肾功能及肝功能,经解热及抗生素静滴治疗,无明显好转。8月1日至当地县医院,行CT检查时注射造影剂(碘海醇)1支,当晚患者即出现无尿。次日予速尿静脉注射后,排尿50 ml,此后无尿。8月2日来我院急诊,查Hb 10.1 g/dl,WBC 14100/mm3,N 90%,L 7%,白蛋白(Alb)33.5 g/L,尿素氮(BUN)24.1 mmol/L,血肌酐(SCr)682 μmol/L,总CO2 14 mmol/L,肝功能正常,予抗感染治疗,并行血液透析治疗1次,后急诊收住院。患者病程中尿中泡沫增多10余年,夜尿增多多年,1~2次/晚,无肉眼血尿。

     1985年患者曾患“乙型肝炎”,现为乙肝小三阳。

     其父亲患有糖尿病,母亲患有高血压病,1弟患有脑部肿瘤,子女体健,否认家族性遗传病史。

     入院查体 体温 、 脉搏 、 呼吸正常, 血压 140/90 mmHg,体质指数(BMI)23.0 kg/m2。神志清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤及巩膜无黄染,双肺呼吸音粗糙,双下肺可闻及湿罗音,心界向左下扩大,心脏听诊未及病理性杂音。腹部膨隆,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢可凹性水肿,并可见胫前黑斑。

     实验室检查

     血常规 Hb 10.1g/dl,WBC 14100/mm3,N 90%,L 7%,Plt 26.4万/mm3。

     尿液检查 尿蛋白 4.48 g/24小时,尿蛋白电泳:大分子 12.3%,中分子 69.5%,小分子 18.2%,C3 29.8 mg/L,α2m 2.88 mg/L,尿沉渣红细胞 1万/ml,NAG酶 96.4U/g·Cr(正常值≤16.5 U/g·Cr),视黄醇结合蛋白(RBP) 58.66 mg/L(正常≤0.5 mg/L),禁水13小时尿渗透压 353mOsm/kg·H2O,尿糖(3+),尿氨基酸定量83.9 mg/24h,尿溶菌酶 8.57 mg/L。

     血生化 白蛋白 33.5 g/L,球蛋白 31.3 g/L,总胆红素 15.1 μmol/L,直接胆红素 10.4 μmol/L,天冬氨酸转氨酶(ALT)35 U/L,丙氨酸转氨酶(AST)34 U/L,BUN 24.1 mmol/L,Scr 682 μmol/L,尿酸(UA) 457 μmol/L, Na+ 134 mmol/L,K+ 5.1 mmol/L,Cl- 103 mmol/L,TCO2 14 mmol/L。入院3天后复查血生化:胆红素正常,肝酶明显升高, ALT 3333 U/L, AST 3713 U/L,γ谷酰转肽酶(γ-GT) 233 U/L,心肌酶谱:CK-MB 98 U/L。

     免疫学检查 自身抗体全阴性,补体C3 0.603 g/L,C4 0.233 g/L,C反应蛋白(CRP) 153 mg/L。肝炎标志物:HBsAg,HBeAb、HBcAb(+),余(-),HBV-DNA 阳性,HCV-IgG、HCV-IgM阴性。

     入院时动脉血气分析(平静状态,不吸氧):PO2 49 mmHg,PCO2 16 mmHg。

     辅助检查 双肾B超(LK/RK):107 mm×54 mm×52 mm /107 mm×54 mm×52 mm,皮质厚度不清,回声略增强。腹部B超正常。X线胸片:心影增大,双肺纹理增粗,紊乱,双肺间质肺水肿,双肺感染。胸部CT:两肺可见斑片、条索影,纵膈淋巴结肿大,双侧胸腔积液,提示双肺感染。心电图ST段:Ⅱ、Ⅲ 、avf、V5、V6下移;T波:V4、V5高尖,Ⅱ、Ⅲ 、avf、V6倒置;电轴左偏;低电压趋势。心脏超声:主动脉顺应性减低,左心功能不全,少量心包积液,轻度二尖斑返流。眼底:视网膜棉绒斑,硬性渗出,动脉硬化2级。

    诊断分析及诊疗经过

     患者临床特点:(1)中年男性,明确2型糖尿病病史19年,高血压病史5年,2年前出现尿检异常;(2)近期行CT增强扫描时静脉注射造影剂(碘海醇)后出现无尿,肾功能急剧恶化;(3)入院后发现肝功能受损,低氧血症及心脏缺血性改变,多脏器功能不全。

     诊断分析 该患者有明确糖尿病病史19年,目前存在糖尿病眼底病变,外周神经病变,故基础肾脏损害考虑为糖尿病肾病,发现患者尿检异常虽仅2年,但因长期存在夜尿增多,且肾脏B超提示皮质回声增强等特点,考虑患者此前已经存在慢性肾功能不全。入院3天前静脉注射造影剂(碘海醇)后出现无尿,肾功能进行性恶化,血清肌酐短期内急剧升高,并出现高钾血症、酸中毒,故考虑为造影剂肾病,急性肾功能衰竭。由于患者有糖尿病、高血压病史多年,有心功能受损,加之无尿,继而出现水钠潴留,心衰、肺水肿,同时合并肺部感染,胸腔积液,出现低氧血症,I型呼吸衰竭。患者既往即存在慢性乙型肝炎,在糖尿病基础上出现心衰、肝淤血,进而出现肝功能不全,肝酶显著升高;入院后患者血糖不易控制,考虑患者处于应激状态,加重胰岛素抵抗。

     最后诊断

     1. 造影剂肾病

     急性肾功能不全

     多脏器功能衰竭(肾脏、肝脏、心脏)

     2. 2型糖尿病

     糖尿病肾病(晚期)

     治疗经过 (1)患者入院后,针对以上情况,给予其床边连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗,患者电解质紊乱得以快速纠正,血清肌酐及尿素氮明显下降。CRRT共持续72h,缓慢脱水共计8 kg,患者肺部水肿及心衰症状明显改善,胸片心影较入院时明显减小,肺间质水肿减轻。此后改为日间CRRT治疗。(2)针对肺部感染,在支持治疗基础上,给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗4天后,血WBC从14100/mm3下降至8900/mm3,胸闷症状缓解,无咳嗽咳痰,胸片提示双肺纹理变清晰,心肺功能改善后,动脉血气PO2升至60 mmHg(不吸氧)。(3)患者入院后8月5日检查血生化提示肝酶显著升高,ALT 3333 U/L,AST 3713 U/L,针对患者肝酶明显升高,原因考虑为心衰基础上出现肝淤血,加之患者既往有乙型肝炎基础,两者共同作用,导致急性肝功能不全。针对以上情况,一方面予CRRT改善患者容量状态,减轻肝瘀血,另外同时对症予甘利欣、还原型谷胱甘肽静滴保肝治疗,患者肝酶开始逐渐下降,8月8日复查ALT降至1483 U/L ,AST降至356 U/L,8月18日肝酶基本恢复到正常水平。(4)针对患者高血糖及高血压,给予诺和灵(30R)、苯磺酸氨氯地平(络活喜)、地尔硫 (合心爽)控制血糖、血压。患者入院初由于处于应激状态,胰岛素抵抗加重,血糖控制不稳定,当病情逐渐缓解后,血糖控制尚可,餐后2h血糖10 mmol/L左右。

     经过上述治疗后,患者心肺功能得以改善,肝功能恢复正常,尿量亦逐渐增多至500~700 ml/d,但肾功能仍未恢复正常,尚不能完全摆脱透析。入院后实验室检查指标变化见图。

    病例讨论

     造影剂肾病及其临床表现 造影剂肾病(RCIN)是放射造影后严重并发症之一,是目前引起医源性急性肾功能衰竭的第三位原因,其定义为使用造影剂后48小时内血清肌酐上升0.5 mg/dl或较基础值上升>25%,并除外其他原因所致的急性肾功能不全。随着近年来放射诊断及治疗技术的发展,RCIN的发病率也随之逐渐增多。在一般人群中,其发生率并不高,各单位报道不一,大约为0.6%~10%,但对于高危人群(肾功能不全,糖尿病,高血压,充血性心力衰竭等),其发病率明显高于普通人群,有报道糖尿病合并有肾功能不全的患者,RCIN的发生率甚至高达50%。

     造影剂分为高渗型和低渗型两大类,碘海醇为低渗型造影剂的代表药物,其渗透压约为780 mmol/L,绝大多数于24小时内以原型从肾脏排出,其肾毒性虽明显低于高渗型造影剂泛影葡胺,但其所致造影剂肾病的发生率仍为3%左右,对于肾功能不全或糖尿病患者,其发生率约10%。本例患者既往存在糖尿病肾病,慢性肾功能不全,为造影剂肾病发生的高危险人群,结合患者有明确的注射造影剂史,随后出现无尿,无肾前性或肾后性因素所致急性肾功能不全,故造影剂肾病诊断明确。

     RCIN主要临床表现为:(1)注射造影剂后48小时内出现,血肌酐较基础值升高,并可出现一过性蛋白尿。造影后3~5天,血清肌酐达到峰值,第7~10天可恢复至基础水平,绝大部分患者表现为非少尿型急性肾衰,但仍有少部分患者表现为少尿型肾功能衰竭,一旦发生少尿型肾衰,往往需要肾脏替代治疗,且预后不良。(2)肾小管损伤,尿NAG酶、RBP升高,尿比重及尿渗透压下降。(3)多数RCIN患者肾功能可恢复,但原有慢性肾功能不全基础的患者可能会出现不可逆的病情进展,使得无法摆脱透析。本例患者无尿、肾功能恶化出现在造影注射24h之内,临床实验室检查提示损伤主要在肾小管,尿NAG酶、RBP明显升高,伴低渗尿,符合造影剂肾病的临床表现,由于患者既往即存在慢性肾功能不全,且造影剂应用后表现为无尿型肾衰,推测此患者预后不佳。住院期间虽经积极CRRT治疗2周余,仍不能摆脱透析。

     造影剂肾病的发病机制 造影剂肾病的确切发病机制目前尚不完全明确。近年来越来越多的研究提示RCIN可能与肾脏血流动力学改变、直接的肾小管毒性、氧自由基损伤以及肾小管堵塞等因素有关:

     1. 血流动力学改变 造影剂注射入体内后,血浆渗透压增高,进而引起肾血管短暂扩张,时间约为20 min,随后激活肾素-血管紧张素系统及球管反射系统,出现肾血管痉挛性收缩,时间长达4小时以上,引起血液从髓质到皮质重新分布,发生髓质盗血现象,使髓质血流减少;加之造影剂所致的渗透性利尿作用,使血容量减少,进一步加重了肾血管收缩。

     2. 直接肾小管毒性 造影剂可直接作用于肾小管上皮细胞,引起细胞内钾离子浓度和腺嘌呤核苷酸浓度降低,远曲小管细胞内钠离子浓度增加,缺氧加重这些改变,而细胞内环境改变同时也可加重髓质缺氧,如此形成恶性循环。另外,有研究通过体外试验证实造影剂可直接破坏肾小管上皮细胞的线粒体。

     3. 氧自由基损伤 氧化剂介导的肾脏损伤在RCIN的发病机制中也起着重要的作用,造影摄片时,脂质过氧化增强,应用过氧化氢酶、超氧化物歧化物均可缓解造影剂所致的血流动力学改变。有研究认为,脂质过氧化物的产生与造影剂的渗透性及原发病有关。

     4. 肾小管堵塞 注射造影剂后,尿酸排泄增多,加之脱水,会发生尿酸沉积,形成结晶堵塞肾小管,另外,造影剂可直接造成肾小管上皮细胞坏死、脱落,进而与肾小管上皮细胞分泌的Tamm-Horsfau蛋白结合,形成胶状物,堵塞肾小管。

     造影剂肾病的危险因素

     有研究显示,肾功能不全是一项非常重要的独立危险因素,并且与RCIN的发生率密切相关。在造影前Scr超过1.2 mg/dl时,RCIN的发生率开始增加,并且随Scr的升高而增加。当Scr超过2 mg/dl时,RCIN的发生率高于20%。

     糖尿病微血管病变可促进RCIN的发生,尤其是糖尿病合并肾功能不全的患者,RCIN的发生率大大增加,甚至有报道高达50%。这部分患者发生的RCIN多为少尿型,需透析治疗,往往预后不佳。

     心功能不全可导致肾脏血流量减少,肾内缩血管机制激活;加之利尿剂的应用,加重了有效血容量的不足,两者对RCIN的发生起协同作用。

     防治措施

     在行造影检查时应详细询问患者病史,通过相关检查评价患者是否存在危险因素,对于高危人群(糖尿病,肾功能不全等)行造影检查时应严格掌握适应证,充分权衡利弊,除非绝对需要造影检查,一般尽量选择不需要碘造影剂的检查,如超声、MRI及核素等。

     用造影剂前应停用利尿剂,保证足够的血容量,如患者处于脱水状态,应静脉补液,造影后亦主张积极补液,减轻造影剂引起的渗透性利尿作用。理想的方案为0.45%氯化钠溶液1 ml/kg/h静滴,从造影前1~2 h持续至造影后24 h。

     有研究证实,钙离子拮抗剂(CCB)能抑制大多数缩血管物质的作用,造影前使用CCB可减少血管收缩反应,从而改善造影剂所致肾脏血流动力学改变,预防RCIN的发生。另外一些血管扩张剂,包括多巴胺、茶碱等,也可以起到预防作用,但效果尚不确定。

     连续性血液净化治疗在造影剂肾病中的作用 血液透析和腹膜透析均能有效地清除残留体内的造影剂,有人认为清除率可达到50%以上,故对于出现造影剂肾病的患者可早期行血液净化治疗,提倡采用对肾脏血流动力学影响较小的连续性血液净化治疗,其目的如下:CRRT能够帮助清除体内毒素,纠正电解质紊乱及酸碱失调;CRRT治疗过程中可监测中心静脉压,根据情况调整液体平衡,改善水钠潴留及肺水肿,心功能及肺部氧合同样改善;CRRT不仅能够清除体内残留的造影剂,减轻进一步损伤,改善肾功能状态,而且能清除体内炎症介质,改善血管内皮细胞功能,帮助多脏器功能重建。本例患者在出现多脏器功能不全(MODS)后,采用CRRT治疗,患者心肺功能改善,肝功能恢复,氮质血症改善,CRRT在各脏器功能重建的过程中起至关重要的作用。

    小结

     造影剂肾病是院内获得性急性肾功能不全的重要原因之一。对原有糖尿病肾病、肾功能不全的患者行造影检查时务必充分评估患者的危险因素,慎重行此检查;一旦发生少尿型RCIN,应早期行连续性血液净化治疗,清除残余造影剂,维持内环境稳定,促进患者肾功能的恢复。